Inschrijf formulier voor kraamzorg

De velden met * zijn gewenst.

Achternaam*

Voornaam*

Meisjesnaam*

Voor- en achternaam Partner*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

E-mail*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Burgelijkestaat*

Beroep

Burger Service Nummer*

Zorgverzekeraar*

Polisnummer*

Soort basisverzekering*

Aanvullend verzekerd

Uitgerekende datum*

Wie is je Verloskundige*

Hoeveelste zwangerschap*

Hoeveelste kindje wordt het*

Naam en geboortedatum eerdere kinderen

Waar wil je bevallen*

Naam ziekenhuis*

Aanvullende informatie

*Kraamzorg Constance heeft vanaf 2022 geen contracten meer met zorgverzekeraars. Dit betekent dat je bij een natura polis (basis- of ruime keuze polis), de zorgnota voor 70% vergoed krijgt. Bij een restitutie polis (eigen- of vrije keuze polis), krijg je 100% vergoed. Ga dus goed na welke verzekering je hebt. Aan het eind van het kalenderjaar heb je altijd de mogelijkheid om je verzekering aan te passen.

Ik ga akkoord met de AVG-wet (dat mijn persoonlijke gegevens maximaal 5 jaar bewaard blijven). .

is van toepassing.
zijn van toepassing.

Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande tekst heb gelezen en het formulier naar waarheid heb ingevuld.

Naam, datum, plaats*

Vul veiligheidscode in
captcha