**Wegens vakantie lever ik geen kraamzorg in de periode van 15 juni 2024 tot 15 september 2024**

Inschrijfformulier voor kraamzorg

    De velden met * zijn gewenst.

    Achternaam*

    Voornaam*

    Meisjesnaam*

    Voor- en achternaam Partner*

    Adres*

    Postcode*

    Woonplaats*

    E-mail*

    Telefoonnummer*

    Geboortedatum*

    Burgelijkestaat*

    Beroep

    Burger Service Nummer*

    Zorgverzekeraar*

    Polisnummer*

    Soort basisverzekering*

    Aanvullend verzekerd

    Uitgerekende datum*

    Wie is je Verloskundige*

    Hoeveelste zwangerschap

    Hoeveelste kindje wordt het*

    Naam en geboortedatum eerdere kinderen

    Waar wil je bevallen*

    Naam ziekenhuis

    Aanvullende informatie

    *Kraamzorg Constance heeft vanaf 2022 geen contracten meer met zorgverzekeraars. Dit betekent dat je bij een natura polis (basis- of ruime keuze polis), de zorgnota voor 70% vergoed krijgt. Bij een restitutie polis (eigen- of vrije keuze polis), krijg je 100% vergoed. Ga dus goed na welke verzekering je hebt. Aan het eind van het kalenderjaar heb je altijd de mogelijkheid om je verzekering aan te passen.

    Ik ga akkoord met de AVG-wet (dat mijn persoonlijke gegevens maximaal 5 jaar bewaard blijven).

    is van toepassing.*
    zijn van toepassing.*

    Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande tekst heb gelezen en het formulier naar waarheid heb ingevuld.

    Naam, datum, plaats*

    Vul veiligheidscode in

    captcha