Inschrijfformulier voor kraamzorg De velden met * zijn gewenst. Achternaam* Voornaam* Meisjesnaam* Voor- en achternaam Partner* Adres* Postcode* Woonplaats* E-mail* Telefoonnummer* Geboortedatum* Burgelijkestaat* AlleenstaandSamenwonendGehuwdGeregistr.parner Beroep Burger Service Nummer* Zorgverzekeraar* Polisnummer* Soort basisverzekering* Naturapolis (basis-of ruime keuzepolis)Restitutie polis (eigen- of vrije keuze) Aanvullend verzekerd Uitgerekende datum* Wie is je Verloskundige* Hoeveelste zwangerschap Hoeveelste kindje wordt het* Naam en geboortedatum eerdere kinderen Waar wil je bevallen* thuisziekenhuisanders Naam ziekenhuis Aanvullende informatie *Kraamzorg Constance heeft vanaf 2022 geen contracten meer met zorgverzekeraars. Dit betekent dat je bij een natura polis (basis- of ruime keuze polis), de zorgnota voor 70% vergoed krijgt. Bij een restitutie polis (eigen- of vrije keuze polis), krijg je 100% vergoed. Ga dus goed na welke verzekering je hebt. Aan het eind van het kalenderjaar heb je altijd de mogelijkheid om je verzekering aan te passen. Ik ga akkoord met de AVG-wet (dat mijn persoonlijke gegevens maximaal 5 jaar bewaard blijven). De "Privacyverklaring is van toepassing.* De Leveringsvoorwaarden zijn van toepassing.* Hierbij verklaar ik dat ik bovenstaande tekst heb gelezen en het formulier naar waarheid heb ingevuld. Naam, datum, plaats* Vul veiligheidscode in Δ